"In die Gesundheit marginalisierter Menschen zu investieren, ist eine absolute Notwendigkeit."

GPDPD: Die AHRN hat ihren Sitz in Myanmar. In welchen Regionen sind Sie hauptsächlich aktiv und wie ist die drogenpolitische Situation dort?

Murdo Bijl: AHRN arbeitet vor allem in den ländlichen Teilen Myanmars im Norden, insbesondere in schwer zugänglichen, konfliktreichen Grenzregionen und Bergbaugebieten. Letztere sind oft Regionen, die nicht staatlich kontrolliert werden. In Myanmar konsumieren etwa 300.000 Menschen illegale Substanzen und schätzungsweise 93.000 Menschen injizieren diese. Die Regierung Myanmars, das Gesundheits- und Sportministerium sowie das Innenministerium haben ein sehr gutes Verständnis für Drogen- und damit oft verbundenen gesundheitlichen Problematiken, und sie wissen darauf adäquat zu reagieren. Unsere Arbeit bei AHRN wird auf politischer und nationaler Ebene außerordentlich unterstützt. Das Central Committee for Drug Abuse Control (CCDAC) des Innenministeriums erkennt Schadensminderung als wichtigen Teil der Drogenpolitik an und vertritt einen liberalen Ansatz im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Während man hier also seit 2018 recht fortschrittlich ist, ist die geltende Gesetzgebung zu Suchtstoffen und psychotropen Substanzen von 1993 sehr streng. Das ist paradox.

Könnten Sie genauer erklären, was Sie damit meinen?

Die Gesetzgebung von 1993 konzentriert sich weiterhin auf die Strafverfolgung und befürwortet harte Gefängnisstrafen, sowohl für Drogenkonsument*innen als auch für die Kleinbäuerinnen und -bauern, die Drogenpflanzen anbauen. Diese möglichen strafrechtlichen Folgen verhindern den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Drogenkonsument*innen. Das Gesetz ist hart. Die überwiegende Mehrheit der Inhaftierten in Myanmar wird wegen Drogendelikten verurteilt. Das Paradoxe daran ist, dass diese Strafverfolgungskultur in dem seit 60 Jahren andauernden „Krieg gegen Drogen“ verwurzelt ist, was zu der Situation führt, dass Gesetzgeber*innen Drogenkonsum immer noch nicht vollständig als soziales Phänomen verstehen und anerkennen. Drogenkonsument*innen werden somit alltäglich zu Opfern einer repressiven Drogenpolitik. Glücklicherweise haben das CCDAC und das Ministerium für Gesundheit und Sport in Myanmar eine echte Führungsrolle bei der Entwicklung herausragender evidenzbasierter Richtlinien zur Schadensminderung, einschließlich psychologischer, medizinischer und klinischer Ansätze, übernommen. Dazu gehören unter anderem groß angelegte Tauschprogramme für Nadeln und Spritzen, HIV-antiretrovirale Therapie (ART), Prävention von Tuberkulose und viraler Hepatitis C, sowie Methadon-Substitutionsbehandlungen.

Myanmar ist, wie andere Länder auch, in diesem Bereich sehr stark in das internationale Netzwerk eingebunden. Die Gesetzgebung konzentriert sich nach wie vor auf Untersagung und Bestrafung statt auf die öffentliche Gesundheit. Dies obwohl 2019 alle 34 Verantwortlichen des Common United System Board der Vereinten Nationen, Entkriminalisierung von Drogenbesitz für den persönlichen Gebrauch befürworteten. Die Suchtstoffkommission (Commission on Narcotic Drugs, CND) in Wien – der rechtliche Bezugspunkt für die Mitgliedsstaaten – hat jedoch eine konservative Position, so dass Länder wie Myanmar sich danach orientieren, um politische und gesetzliche Maßnahmen zu konzipieren. Durch die Abwesenheit eines gemeinsamen, internationalen, gesundheitsorientierten Ansatzes in der Gesetzgebung und die fortwährende Existenz unterschiedlicher Herangehensweisen und kultureller Hintergründe, werden größere Veränderungen auf nationaler Ebene blockiert.

Wie sieht die tägliche Arbeit von AHRN aus?

Wir betreiben 85 sowohl standortgebundene als auch mobile Kliniken und Anlaufstellen, 20 Projekte im ganzen Land, und wir leisten klinische und medizinische Arbeit in den Gemeinden. Wir sind eine von zwei Organisationen in Myanmar, die mit mobilen Röntgengeräten arbeiten dürfen, um damit in entlegene ländliche Gebiete zu gehen. Diese Regionen verfügen nur über sehr begrenzte öffentliche Verkehrsmittel und weisen oft eine schwache Gesundheitsinfrastruktur auf. Wir gehen in die örtlichen Gemeinden und führen zum Beispiel Tuberkulosetests und -behandlungen durch. Das Ärzteteam fährt in diese Gebiete und arbeitet mit den Menschen vor Ort zusammen. Durch die Schulung kommunaler Gesundheitsvorsorgehelfer*innen können sich die Gemeinden langfristig selbst versorgen.

Könnten Sie ein Beispiel dafür nennen, wo Sie die gesundheitsorientierten Ansätze erfolgreich umgesetzt haben und wie dies eine weitere Auseinandersetzung damit gefördert hat?

Wir bieten Gesundheitsdienste in Camps für Binnenvertriebene an. Außerdem arbeiten wir eng mit dem Strafvollzugssystem zusammen und unterstützen ausgewählte Gefängnisse bei der Gesundheitsversorgung, führen beispielsweise HIV- und Hepatitis-C-Tests und Behandlungen durch. Berücksichtigt man die Geschichte Myanmars, als sehr isoliertes, halbdemokratisches Land, ist es bemerkenswert, was das Land in den letzten Jahren erreicht hat. Man kann den tiefgreifenden Wandel, den das Land durchlaufen hat, besonders erkennen, wenn man die eingeführten Gesundheitsprogramme betrachtet. Die Gesundheitsversorgung im Gefängnis ist einer dieser neuen Ansätze. In Myanmar gibt es jetzt eine Diskussion darüber, ob es Menschen, die schon einmal an einem Methadonprogramm teilgenommen haben und ins Gefängnis gehen, erlaubt werden soll, ihre Behandlung dort fortzusetzen. Solche Diskussionen müssen aber immer im Kontext des internationalen Rechts gesehen werden: Würde man den Drogenkonsum aus einem evidenzbasierten Gesichtspunkt betrachten, würde die Situation gänzlich anders aussehen. Wenn die gegenwärtige Gesetzgebung in Myanmar ein pragmatisches Gesundheitsprogramm erlauben würde, könnte der Einsatz von niedrigschwelligen Diensten (z.B. Schadensminderung) in Gefängnissen in Erwägung gezogen werden, was sich in anderen Ländern als sehr wirksam erwiesen hat. Insgesamt würde die Änderung der Gesetzgebung zu neuen Debatten über die Ausweitung gesundheitsorientierter Ansätze in Myanmar beitragen. Besonders wichtig ist auch die Zusammenarbeit mit den lokalen Gemeinden. Das von der GPDPD finanzierte Programm erkannte schon früh, dass man ohne die Unterstützung der Gemeinschaft nichts bewegen kann.

Wie ist Ihre Arbeit von der Corona-Pandemie betroffen?

Als sich Covid-19 in China ausbreitete – wir arbeiten an der Grenze zu China – haben wir damit gerechnet, dass es zu einem Problem werden würde und haben bereits im Februar mit der Vorbereitung und Planung verschiedener Maßnahmen begonnen. Daher waren wir bis März vollständig ausgerüstet. Wir brachten alle notwendigen Materialien wie Schutzkleidung und Masken aus unseren Lagern in die Einrichtungen, erhöhten damit unsere Lagerbestände und waren gut versorgt, insbesondere für die Zeit des Lockdowns.

Wie bereits erwähnt, organisieren wir Schulungen mit Präventionsarbeiter*innen in den Gemeinden, um sie über die Themen Drogen, Drogenpolitik und HIV-Prävention aufzuklären. Dadurch können sie in ihren Gemeinden präventiv arbeiten und wichtige Informationen weitergeben. Glücklicherweise hatten wir bereits vor der Pandemie gemeinsam mit unserer Partnerorganisation Best Shelter Informationsveranstaltungen und einige Schulungen durchgeführt, so dass die lokalen Mitarbeiter*innen in den Dörfern arbeiten und die Schulungen selbst durchführen konnten. Wir unterstützen sie weiterhin sowohl an den Projektstandorten als auch von Yangon aus.

Nach welchen Grundkonzept arbeitet AHRN?

Das Grundkonzept unserer Arbeit folgt einem humanitären Ansatz und dem Recht auf Gesundheit. Jeder, vor allem aber die am stärksten marginalisierten und verletzlichen Menschen, müssen Zugang zu medizinischer Versorgung und Behandlung haben. Wir haben zum Beispiel viele Sexarbeiterinnen und eine beträchtliche Anzahl von Frauen, die Drogen konsumieren, vor allem in den Bergbaugebieten. Sie gehen dieser Arbeit als Folge extremer Armut nach, man könnte es auch „Überlebenssex“ nennen. Diesen Menschen zu helfen, ist nicht nur für mich, sondern auch für AHRN ein großer Antrieb, um qualitativ hochwertige Gesundheitsdienste umzusetzen.

Was verstehen Sie unter Schadensreduzierung und wie setzen Sie das Konzept um?

Schadensminderung beruht auf internationalen Prinzipien, Praktiken und Richtlinien. Es gibt ein Schlüsseldokument – das Implementing Comprehensive HIV and HCV Programmes with People Who Inject Drugs (IDUIT) –, das von der UN und dem International Network of People Who Use Drugs (INPUD) ausgearbeitet wurde. UNODC und the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) formulierten zehn evidenzbasierte, umfassende Maßnahmen zur Schadensminimierung, darunter die Verteilung von Naloxon zur Prävention und Behandlung von Opioid-Überdosierungen. Schadensminderung bedeutet, einen Raum zu schaffen und anzubieten, in dem alle Dienstleistungen für Drogenkonsument*innen – psychosoziale wie auch medizinische – gleichermaßen verfügbar sind. Nadel- und Spritzenprogramme in Kombination mit einer Substitutionstherapie sind entscheidend und senken die Infektionsrate um 70%. Darauf sollte der Schwerpunkt gelegt werden. Unsere NGO ist auch in der Politikgestaltung und Beratung sehr engagiert. Wir sind stolz darauf, zu wichtigen nationalen, politischen Treffen eingeladen zu werden und zu diesen beizutragen. Das Wichtigste ist, in die kommenden Generationen zu investieren und ihnen eine bessere Zukunft zu ermöglichen.

Welche Rolle spielen die Gemeinden in Ihrer Arbeit?

Es ist wichtig zu verstehen, dass Drogenkonsum in Myanmar ein ländliches und kein städtisches Phänomen ist. Die Drogen- und Gesundheitskrisen treten in sehr kleinen Dörfern und in den konfliktreichen Grenzgebieten auf. Die Regionen, in denen wir arbeiten, sind sehr unterschiedlich. Im Shan-State und im Kachin-State zum Beispiel ist die Situation prekär und der Drogenkonsum weit verbreitet. In jedem Dorf leiden 10 % der Bewohner*innen unter problematischem Drogenkonsum. Die lokalen Behörden sehen nach außen nur den problematischen und chaotischen Drogenkonsumenten, dabei sind insbesondere deren gesundheitliche Situation und die Ausbreitung von Infektionskrankheiten Probleme, die angegangen werden müssen. Auch die Angehörigen sind durch eine mögliche Ansteckung gefährdet. Daher muss man sich in diesem Kontext um Aufklärung bemühen und beispielsweise Drogenkonsument*innen auf unsere Angebote aufmerksam machen.

Die Bewusstseinsbildung in Dörfern und lokalen Gemeinden ist meist begrenzt, während Menschen, die Drogen konsumieren, stark stigmatisiert werden. In dem Moment, in dem man mit der Gemeinde in Kontakt tritt, kann man eine Veränderung ihrer Einstellung feststellen. Aber es gibt immer noch enorme Unterschiede in der Gesetzgebung und der Drogenbekämpfungsstrategie – wenn gesetzlich verankert ist, dass Drogenkonsument*innen kriminell sind, kann die Stigmatisierung nicht gebrochen werden, da das Gesetz dieser Einstellung formal zustimmt. Und das ist es, was die Arbeit erschwert. Glücklicherweise sind wir jedoch dank der Arbeit des Ministeriums für Gesundheit und Sport und des Innenministeriums in der Lage, unsere Arbeit in den Gemeinden zu leisten, was äußerst wichtig ist.

Was ist Ihre Motivation, in diesem Bereich zu arbeiten?

Als ich in den Niederlanden in der Psychiatrie gearbeitet habe, wurde Drogenabhängigkeit insgesamt noch als sehr negativ angesehen, dass äußerte sich auch in den Formulierungen und in der Kommunikation über das Thema. Ich habe dort mit Menschen gearbeitet, die unter problematischem Alkohol- und Drogenkonsum litten, und ich dachte immer, dass dies nicht der richtige Ort für sie ist.

Später, als ich mit  Ärzte ohne Grenzen im Bereich der öffentlichen Gesundheit arbeitete, war die logische Antwort für mich, dass wir einen Ansatz der öffentlichen Gesundheit verfolgen müssen. 1995 startete ich ein Programm, in dessen Rahmen ich Drogenkonsument*innen in Moskau dabei half, ein sichereres Verhalten in Bezug auf ihren Konsum zu entwickeln. Aus gesellschaftlicher Sicht ist es ziemlich merkwürdig, dass die am meisten gefährdeten Menschen am wenigsten Zugang zu grundlegender Gesundheitsversorgung haben – dies stellt ein humanitäres Problem dar. Darüber hinaus ist die Investition in die Gesundheit marginalisierter Menschen eine absolute Notwendigkeit. Dies nicht zu tun, wäre auf lange Sicht fatal und kostspielig.

Sind Sie in ihrer Arbeit mit Widerstand und Vorurteilen konfrontiert?  

Die Mehrheit der Menschen hat eher ein emotionales und kulturelles als ein logisches, evidenzbasiertes Verständnis von Drogenkonsum. Ich sehe meine Rolle darin, die Menschen über die evidenzbasierten Ansätze zu informieren. Glücklicherweise gibt es eine wachsende internationale Debatte über die Gründe für den prohibitiven Ansatz in Bezug auf Drogen. Ich freue mich auf eine Neugewichtung, durch die sich die Entkriminalisierung und Regulierung des Substanzkonsums auf die Gesundheitsversorgung auswirken und die gesetzlichen Rahmenbedingungen zum Besseren verändern werden. Alkohol zum Beispiel ist eine Substanz, bei der durch Kampagnen ein regulierter Umgang aufgezeigt wird, ebenso würden andere Suchtstoffe von einer größeren Rationalität und Aufklärungsarbeit profitieren.

Um ehrlich zu sein, haben die Menschen in Myanmar eine tief verwurzelte kulturelle und religiöse Einstellung. Vor diesem Hintergrund und dem nun 60 Jahre andauernden Krieg gegen Drogen schien die Gesundheitsfürsorge für Drogenkonsument*innen ziemlich radikal zu sein. Aber sie ist nicht radikal, sie ist ein universelles Recht. Myanmar ist ein gutes Beispiel dafür, wie diese Probleme ernst genommen werden können, da es bei der Entwicklung eines gesundheitspolitischen Ansatzes für den Drogenkonsum weiter fortgeschritten ist als viele andere Länder der Welt.

Welche Veränderungen erhoffen Sie sich für die Zukunft?

Wie bereits erwähnt, muss es einen ernsthaften globalen Wandel in der Drogenpolitik geben und die CND sollte erkennen, dass es neue soziale und gesundheitspolitische Ansichten braucht. Alle verantwortlichen Organisationen müssen sich darüber im Klaren sein, dass wir, wenn die Regierungen ihre Perspektive nicht ändern, für ein weiteres Jahrzehnt mit denselben Fragen konfrontiert sein werden. Damit tun wir der Menschheit keinen Gefallen.

Es ist auch dringend notwendig zu erkennen, dass Schadensminderung ein Ansatz ist, der sich wirtschaftlich auszahlt und nachhaltig ist. Der überwiegende Teil der Mittel fließt in Strafverfolgungsansätze statt in das öffentliche Gesundheits- und Bildungswesen. Dies muss sich ändern. Der CND muss die Richtung seiner Politik und seiner Finanzierung ändern – dann, und nur dann, werden mehr Länder in die Lage versetzt, gesetzgeberische Maßnahmen zum Besseren zu ergreifen. Gegenwärtig sind die globalen Gesamtinvestitionen in evidenzbasierte, präventive Gesundheitsfürsorge unzureichend. Deutschland hat diese Debatte aus politischer und wissenschaftlicher Sicht bereichert und durch seine Investitionen in einen pragmatischen Ansatz große Erkenntnisse und Erfahrungen auf diesem Gebiet gesammelt.

*Die hier gemachten Aussagen geben die Meinung der Interviewten wieder und nicht die der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH oder des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ).