"INVERTIR EN LA SALUD DE LAS PERSONAS MARGINADAS ES UNA NECESIDAD CRÍTICA."

GPDPD: AHRN tiene su base en Myanmar. ¿En qué regiones está actualmente activa y cómo es el panorama de la política de drogas allí?

Murdo Bijl: La AHRN trabaja, especialmente, en las zonas rurales de la parte norte de Myanmar, específicamente, en las regiones fronterizas y áreas mineras de difícil acceso. Estas últimas, a menudo, son regiones sin control estatal. En Myanmar, aproximadamente 300.000 personas usan drogas y un estimado de 90.000 se inyectan drogas. El gobierno de Myanmar, el Ministerio de Salud y Deportes, así como el Ministerio del Interior tienen una muy buena comprensión de la crisis de drogas y salud pública y cómo responder. Se entiende muy bien el trabajo de la AHRN y es apoyado desde una perspectiva de política pública y estrategia nacional, en especial, en lo relacionado con la política de salud. El Comité Central para el Control del Abuso de Drogas (Central Committee for Drug Abuse Control, CCDAC, por sus siglas en inglés) al interior del Ministerio de Salud, reconoce que la Reducción de Daños juega un papel importante en el control de drogas y muestra un enfoque liberal de salud pública. Sin embargo, mientras la Política de Control de Drogas de 2018 es bastante progresista, la Ley de Estupefacientes y Sustancias Psicotrópicas de 1993 es muy estricta, lo que resulta paradójico.

¿Podría detallar más a qué se refiere?

La legislación de 1993 continúa enfocándose en respuestas desde la justicia criminal y prevé duras penas de prisión tanto para los usuarios de drogas como para los pequeños productores de amapola. Debido a los regímenes legales de tipo punitivo, la amenaza de castigo dificulta el acceso a los servicios de salud por parte los usuarios de drogas.

Y la ley es dura. La gran mayoría de reclusos en Myanmar fueron condenados por delitos relacionados con drogas. La paradoja es que las posturas tienen sus raíces en la Guerra contra las Drogas que tiene ya 60 años, lo que desemboca en una situación donde los legisladores aún no entienden completamente el uso de drogas como un fenómeno social. De forma rutinaria, los usuarios de drogas se convierten en víctimas de una política de drogas represiva. Afortunadamente, el CCDAC y el Ministerio de Salud y Deportes en Myanmar han demostrado verdadero liderazgo al desarrollar excelentes guías en los componentes de intervención en Reducción de Daños basadas en evidencia, incorporando enfoques psicológicos, médicos y clínicos. Esto incluye, entre otros, programas a gran escala de intercambio de agujas y jeringas, de terapia VIH/antirretroviral, prevención viral de tuberculosis y Hepatitis C, así como tratamiento sustitutivo con Metadona.

Como otros países, Myanmar está atado al contexto internacional. Las políticas de drogas siguen centradas en la prohibición y el castigo en lugar de la salud pública, a pesar del hecho de que, en 2019, los 34 Jefes Ejecutivos de la Junta del Sistema Común de las Naciones Unidas respaldaron la posición de descriminalizar la posesión de drogas para uso personal. No obstante, la Comisión de Estupefacientes (CND, por sus siglas en inglés) en Viena -el referente legal para los Estados-, tiene una posición conservadora, así que países como Myanmar miran hacia Viena para analizar el ambiente político y legislativo. Mientras no haya consenso legislativo formado a nivel internacional o guías acerca de cómo abordar el uso de drogas ilícitas desde una perspectiva de salud pública y sus consecuencias para la salud, la existencia de diferentes enfoques y antecedentes culturales impide grandes cambios a nivel nacional.

¿Cómo es el trabajo diario de la ARNH?

Dirigimos 85 clínicas fijas y móviles y centros de encuentro, 20 proyectos en todo el país y llevamos a cabo trabajo médico clínico comunitario y móvil. Somos una de las dos organizaciones en Myanmar a las que se les permite trabajar con máquinas móviles de rayos X con el fin de llegar a las zonas rurales más remotas. Esas áreas tienen transporte público limitado y se caracterizan por tener una infraestructura de salud muy débil. Vamos a las comunidades locales, realizamos exámenes y brindamos tratamiento para la tuberculosis, por ejemplo. El equipo médico va a las zonas periféricas y trabaja con las comunidades locales para apoyarlos a través de trabajadores comunitarios de salud preventiva, y así, paulatinamente, lograr sostenibilidad.

¿Podría dar un ejemplo de dónde han logrado implementar con éxito el enfoque de salud pública y cómo esto pudo haber desatado debates posteriores?

Ofrecemos servicios de salud en lo que se denominan Campos para Personas Desplazadas Internamente (Internally Displaced Persons -IDP, por sus siglas en inglés-). También trabajamos muy de cerca con el sistema de cárceles, y en algunas escogidas para ello, damos asistencia y asesoría en cuidado de la salud, hacemos exámenes y brindamos tratamiento de VIH y Hepatitis C, y llevamos a cabo atención básica en salud.

Si uno piensa en sus orígenes, Myanmar era un país muy aislado, semidemocrático, y lo que ha alcanzado en los últimos años, a pesar de esto, es notable. Se puede ver la significativa transición que ha tenido, observando los programas de salud que ha adoptado. Por ejemplo, la atención médica en cárceles es uno de los nuevos enfoques. Ahora mismo, en Myanmar hay un debate sobre si permitir que personas que son enviadas a prisión y hacen parte de un programa de tratamiento con metadona, lo sigan recibiendo allí. La discusión siempre debe abordada bajo el reflector del derecho internacional: si el uso de drogas fuese visto desde un punto de vista de salud pública basada en evidencia, estaríamos en una situación completamente diferente. Si la actual legislación en Myanmar permitiera un programa pragmático en salud, el uso de servicios de bajo umbral (Reducción de Daños) en cárceles podría ser tenido en cuenta, lo que ha probado ser altamente efectivo en otros países. Esto contribuiría a un debate diferente sobre la necesidad de ampliar los enfoques de salud pública como respuesta a la crisis de las drogas y la salud en Myanmar.

El programa financiado por el GPDPD reconoció, en una etapa temprana que, si no se tiene el apoyo de la comunidad, no se puede avanzar. Por lo tanto, este aspecto es crítico también para la comprensión e involucramiento de las comunidades locales en las respuestas que se necesitan.

¿Cómo ha afectado la crisis del Coronavirus el trabajo que realizan?

Cuando el Covid-19 afectó a China -ya que trabajamos en la frontera con China- anticipamos que sería un problema y empezamos a preparar planes de contingencia en febrero. Por lo tanto, estábamos listos en marzo. Trajimos todo el material necesario, como equipos de protección y mascarillas desde nuestras bodegas hasta nuestras oficinas, incrementando así nuestras reservas y estando bien abastecidos, especialmente, para los momentos de confinamiento.

Como les decía, organizamos sesiones de entrenamiento con trabajadores de prevención en las comunidades para capacitarlos en lo relacionado con el tema de las drogas, la política de drogas y prevención de VIH. De ese modo, son capaces de trabajar en aspectos preventivos en sus comunidades y de compartir esa información. Afortunadamente, pudimos llevar a cabo sesiones informativas y algunos entrenamientos antes de la pandemia para que los trabajadores pudieran hacer lo suyo en los pueblos y hacer el entrenamiento ellos mismos. Los apoyamos directamente en los lugares donde implementamos proyectos, así como de forma remota desde Yangon.

¿Cuál es el concepto básico bajo el cual opera la AHRN?

El concepto básico con el que trabajamos está guiado por una noción humanitaria y de derecho a la salud. Todo el mundo, pero especialmente las personas más marginadas y vulnerables necesitan tener acceso a atención y tratamiento en salud. Por ejemplo, tenemos muchas trabajadoras sexuales y un número significativo de mujeres que usan drogas, en particular en zonas mineras, que ejercen impulsadas por las condiciones de pobreza extrema. Casi podría decirse que se trata de “relaciones sexuales para sobrevivir”. Ayudar a estas personas es un gran motivador no solo para mi sino para la AHRN, al implementar servicios de salud de calidad.

¿Cómo entiende usted la Reducción de Daños y cómo la implementan desde la AHNR?

La Reducción de Daños está basada en principios, prácticas y guías internacionales. Hay un documento clave -Implementación de Programas Integrales de VIH y VHC con Personas que se Inyectan Drogas (IDUIT, por sus siglas en inglés)- que fue redactado por las agencias de las Naciones Unidas y por la Red Internacional de Personas que Usan Drogas (INPUD, por sus siglas en inglés). La Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, por sus siglas en inglés) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA -ONUSIDA- recomendó oficialmente diez intervenciones en Reducción de Daños, integrales y basadas en evidencias, incluyendo la distribución comunitaria de naloxona para prevención y tratamiento de sobredosis por opiáceos.

Reducción de Daños significa establecer u ofrecer un espacio donde todos los servicios estén disponibles, algo como ventanillas únicas para los usuarios de drogas -atención psicosocial, tratamiento médico-. Programas de intercambio de agujas y jeringas combinados con tratamiento de mantenimiento con metadona son críticos y reducen las tasas de infección hasta en un 70%. Ahí es donde debería estar el enfoque. Nuestra ONG está también muy involucrada en asesorías y formulación de políticas públicas. Estamos orgullosos de haber sido invitados a participar y contribuir en consultas nacionales claves. Lo más importante es invertir en las generaciones venideras, educarlas, brindarles un mejor futuro.

¿Cuál es el papel que juega la comunidad en su trabajo?

Es importante entender que en Myanmar la epidemia por el uso de drogas es un fenómeno más rural que urbano. Las crisis por drogas y las crisis de salud ocurren en poblados muy pequeños y en zonas fronterizas propensas al conflicto. Las regiones en las que estamos ubicados tienen varias diferencias. En el estado Shan y el estado Kachin, por ejemplo, es muy grave. El uso de drogas está ampliamente extendido. En cada pueblo, 10% de la población sufre de uso problemático de drogas. Las enfermedades infecciosas son una gran preocupación mientras que las autoridades locales solo ven a los problemáticos y caóticos usuarios de drogas. Al mismo tiempo, sus seres queridos son también vulnerables y son afectados por infecciones sanguíneas o de transmisión sexual. Por eso, se deben hacer esfuerzos en educación comunitaria para que las personas entiendan que es de gran ayuda para los usuarios de drogas redirigirlos a las clínicas de AHRN, por ejemplo.

Las campañas de sensibilización en los poblados y comunidades locales se ven limitadas porque las personas que consumen drogas son muy estigmatizadas. En el momento en el que se interactúa con la comunidad se puede ver un cambio de actitud. Pero aún hay una gran incongruencia entre la legislación y la estrategia de control de drogas. Si dicen que los usuarios de drogas son criminales, técnicamente tienen razón porque así lo indica la ley. Y eso es lo que ha complicado el trabajo. Aun así, afortunadamente, debido al trabajo del Ministerio de Salud y Deportes y del Ministerio del Interior, podemos hacer el nuestro en las comunidades, lo que es supremamente importante.

¿Cuál es su motivación para trabajar en este campo?

Cuando trabajaba en psiquiatría en Holanda, había una percepción negativa de la dependencia a sustancias, el lenguaje era muy negativo. Trabajé allí con personas que sufrían de uso problemático de alcohol y drogas, y siempre pensé que ese no era el lugar en el que debían estar.

Más adelante, cuando trabajé con Médicos sin Fronteras en un cargo de salud pública, la solución lógica para mí era que necesitábamos tener un enfoque de salud pública. En 1995, comencé un programa de extensión donde asesoraba a usuarios de drogas a adoptar comportamientos seguros al momento de consumir. Desde una perspectiva de salud pública, es bastante extraño que las personas más vulnerables sean aquellas que tienen menos acceso. Esto es una necesidad humanitaria urgente. Es más, invertir en la salud de la gente marginada es una necesidad imperiosa. No hacerlo resultará más costoso en el largo plazo.

¿Encuentra muchos prejuicios y resistencia en lo que hace?

La gente entiende el consumo de drogas desde un lado más emocional o cultural que lógico y basado en la evidencia. Afortunadamente, hay un creciente debate internacional sobre la racionalidad detrás de la prohibición del consumo de drogas. Espero para bien que haya un nuevo balance mediante el cual la descriminalización y regulación del uso de drogas impacte la racionalidad de la salud pública y permita un marco legislativo más informado. Por ejemplo, el alcohol es, actualmente, una sustancia regulada que permite financiar campañas masivas de educación, salud pública, etc. De igual modo, una mayor racionalidad beneficiaría los enfoques sobre cómo lidiar con otras sustancias.

Para ser franco, la gente en Myanmar tiene un contexto cultural y religioso profundamente arraigado. Bajo esa mirada y bajo la de la Guerra contra las Drogas, brindar atención en salud a usuarios de drogas parece radical. Pero no es radical, es un derecho humano universal. Myanmar es un buen ejemplo por abordar estos temas de manera seria y estar más adelantado en el desarrollo de un enfoque de salud pública para el uso de sustancias, que muchos otros países en el mundo.

¿Qué cambios espera en el futuro?

Como les dije anteriormente, se necesita un cambio serio a nivel global en la narrativa de la política de drogas y la Comisión de Estupefacientes debería caer en cuenta de que se necesita un cambio en la perspectiva social y de salud pública. Todas las agencias deberían estar de acuerdo en que si muchos gobiernos no cambian su perspectiva estaremos enfrentados a estos temas por otra década más. Tiene que ser por elección, de lo contario, flaco favor le estaremos haciendo a la humanidad.

También es urgente y necesario reconocer que la Reducción de Daños es un enfoque que vale la pena desde lo económico y que es sostenible. Una gran parte de los fondos de financiamiento se destina a enfoques de aplicación punitiva de la ley en lugar de educación y salud pública. Esto tiene que cambiar. La Comisión de Estupefacientes debe cambiar la orientación de sus políticas y financiamiento. Solo entonces, más países serán capaces de mejorar sus medidas legislativas. Actualmente, los montos generales de inversión global destinados a salud preventiva basada en la evidencia son insuficientes. Desde una perspectiva académica, de política y de política pública, Alemania ha enriquecido ese tipo de cambios, y ha pensado sus inversiones en ciencia aplicable, alcanzando gran conocimiento y experiencia en este campo.

* Las declaraciones hechas aquí reflejan la opinión de los entrevistados y no la de la Sociedad Alemana de Cooperación Internacional (GIZ) GmbH o el Ministerio Federal de Cooperación Económica y Desarrollo (BMZ).